Dati del Paziente

Il/La sottoscritto/a {{COGNOME}} {{NOME}},

nato/a il {{DATA_NASCITA}},

Codice Fiscale: {{CODICE_FISCALE}},

Residente in {{INDIRIZZO}}, {{NUMERO_CIVICO}} - {{CAP}} {{CITTA}} ({{PROVINCIA}}),

Telefono: {{TELEFONO}}, Email: {{EMAIL}},

Professione: {{PROFESSIONE}}.

Informazioni sul Trattamento

Dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate circa la natura del problema e sul tipo di trattamento terapeutico suggerito per i disturbi alimentari (non sottopeso). Sono stato/a informato/a sui benefici attesi, sui potenziali rischi e sulle alternative terapeutiche disponibili.

Ho avuto la possibilità di porre domande e ho ricevuto risposte chiare ed esaurienti.

Consenso

Con la presente, esprimo il mio consenso libero e informato al trattamento proposto dal Dott./Dott.ssa {{DOTTORE_NOME}}.

Sono consapevole che potrò revocare il mio consenso in qualsiasi momento.