Dati del Paziente

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Residente in {{INDIRIZZO}}, {{NUMERO_CIVICO}} - {{CAP}} {{CITTA}} ({{PROVINCIA}}),

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Come ci ha conosciuto: {{PROVENIENZA}}.

Consensi Specifici

Acconsento alla registrazione audio per fini formativi: {{CONSENSO_AUDIO}}

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Acconsento alla presenza di tirocinanti dottori: {{CONSENSO_TIROCINANTI}}

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Dichiarazione

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