Per pazienti minorenni

Dichiariamo di aver compreso quanto spiegatoci dal professionista e di consentire che venga eseguito su nostro/a figlio/a il trattamento consigliato dal terapeuta, consapevoli - perché adeguatamente informati - dei rischi e dei benefici che esso può comportare e degli effetti che questo può avere sulla sua qualità della vita, nonché alle alternative possibili al trattamento da intraprendere.

Data: {{DATA_FIRMA}} Firma del padre legale rappresentante del paziente

Data: {{DATA_FIRMA}} Firma della madre legale rappresentante del paziente